A disforia sensível à rejeição (DSR) é uma manifestação de desregulação emocional é um sintoma comum, porém ainda pouco compreendido e com poucas pesquisas, do TDAH em adolescentes e adultos. Indivíduos com DSR sentem uma dor intensa à percepção de rejeição, provocação ou crítica percebida ou real, que não é aliviada com terapia comportamental cognitiva ou dialética.
A condição ainda não apresenta um diagnóstico formal, mas é uma das manifestações mais comuns e perturbadoras da desregulação emocional, especialmente a partir da adolescência e idade adulta.
Disforia é a palavra grega que significa insuportável; seu uso enfatiza a forte dor física e emocional sofrida por pessoas com DSR quando encontram rejeição, crítica ou provocação real ou percebida. A intensidade emocional da DSR é descrita pelos pacientes como uma ferida. A resposta está muito além de qualquer proporção com a natureza do evento que a desencadeou.
Muitos pacientes adultos relatam que a DSR como o aspecto mais prejudicial da sua experiência pessoal de TDAH, em parte porque têm dificuldade em processar tal sensação e regular as emoções para controlar ou lidar com a dor.
O que desencadeia a disforia sensível à rejeição?
Às vezes chamada de disforia histeróide na Europa, a disforia sensível à rejeição é caracterizada por intensas mudanças de humor desencadeadas por um episódio distinto, normalmente um dos seguintes:
rejeição (a retirada real ou percebida de amor, aprovação ou respeito)
provocação
crítica, por mais construtiva que seja
autocrítica persistente ou conversa interna negativa motivada por um fracasso real ou percebido
O novo humor surge imediatamente e corresponde à percepção do indivíduo sobre o gatilho. Se essas emoções desencadeadas forem internalizadas, a pessoa pode parecer ter uma síndrome de Transtorno de Humor ou Depressão Maior, com pensamentos negativos sobre si que podem incluir ideação suicida. Se os sentimentos são externalizados, são comumente expressos como raiva pela pessoa ou situação que os feriu tão gravemente. O humor volta ao normal muito rapidamente, de modo que a pessoa com TDAH pode ter vários episódios de desregulação do humor em um único dia.
Muitas pessoas com DSR dizem que isso sempre fez parte de suas vidas, no entanto, alguns relatam que ficaram significativamente mais sensíveis na adolescência.
Quais são os sinais externos de disforia sensível à rejeição?
Explosões emocionais repentinas após críticas ou rejeições reais ou percebidas
Afastamento de situações sociais
Conversa interna negativa e pensamentos de automutilação
Evitar ambientes sociais nos quais possam falhar ou ser criticados (por esta razão, a DSR é muitas vezes difícil de distinguir da Perturbação de Ansiedade Social)
Baixa autoestima e baixa autoaceitação
Conversa interna constante, dura e negativa que os leva a se tornarem “seu pior inimigo”
Ruminação e perseverança
Problemas de relacionamento, especialmente sentir-se constantemente atacado e responder defensivamente
Como é a disforia sensível à rejeição?
A dor excruciante da DSR muitas vezes está além de qualquer descrição. Os pacientes descrevem a intensidade da DSR como “terrível”, “catastrófica” ou “devastadora”, mas não conseguem verbalizar a qualidade da experiência emocional. Ninguém gosta de ser rejeitado, criticado ou visto como um fracasso. É desagradável, por isso as pessoas evitam essas situações, se puderem. A DSR distingue-se pela sua intensidade extrema e insuportável, o que a diferencia das respostas emocionais normais familiares às pessoas neurotípicas. Esta dor intensa é muitas vezes sentida como uma “ferida” física; o paciente se sente como se tivesse levado uma facada ou um soco no peito. Normalmente, as pessoas se curvam, fazem caretas e apertam o peito ao descrever sua experiência com DSR.
Como a disforia sensível à rejeição se difere de um transtorno de humor?
A DRS é caracterizada por dor emocional intensa, mas de curta duração, desencadeada por um evento distinto de rejeição, crítica ou provocação real ou percebida. Os transtornos de humor, por outro lado, são caracterizados pelo seguinte:
TRANSTORNO DE HUMOR | DSR/TDAH |
As mudanças de humor são desencadeadas “do nada” | Mudanças de humor sempre têm um gatilho claro |
O humor é independente do que está acontecendo na vida da pessoa | O humor corresponde à percepção do gatilho |
A mudança de humor é gradual ao longo de semanas | A mudança de humor é instantânea |
A compensação do episódio de humor é gradual ao longo de um período de semanas a meses | Os episódios terminam rapidamente em questão de horas |
A duração do episódio deve ser > 2 semanas | Os episódios raramente duram mais do que algumas horas. |
Em outras palavras, o humor do TDAH e do DRS é normal em todos os sentidos, exceto na intensidade.
A disforia sensível à rejeição é um sintoma de TDAH?
A disforia sensível à rejeição não está incluída no DSM-5 para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH ); não é um sintoma formal de TDAH nos Estados Unidos, porém a desregulação emocional é uma das seis características fundamentais utilizadas para diagnosticar o TDAH na União Europeia.
É amplamente compreendido que os critérios diagnósticos para TDAH no DSM-5 só se ajustam bem a crianças em idade escolar primária (6-12) e nunca foram validados em um grupo de pessoas com mais de 16 anos. Eles são baseados apenas em dados observacionais ou comportamentais, critérios que podem ser vistos e contados. Os critérios diagnósticos tradicionais evitam intencionalmente sintomas associados à emoção, estilos de pensamento, relacionamentos, sono, etc., porque essas características são difíceis de quantificar.
Para os médicos que trabalham com adolescentes e adultos posteriores, os critérios do DSM-V são quase inúteis porque ignoram muitas coisas que são vitais para compreender como as pessoas com diagnóstico de TDAH vivenciam suas vidas.
Quando as pessoas começaram a escrever e pesquisar os conceitos de DRS e desregulação emocional, há cerca de 5 anos, esta nova consciência do componente emocional do TDAH foi aceita com entusiasmo pelos pacientes e suas famílias porque correspondia exatamente às suas experiências de vida.
A recepção por parte dos médicos e de muitos pesquisadores, no entanto, foi decididamente fria. Muitos profissionais não compreenderam totalmente que o componente emocional do TDAH sempre esteve presente, mas não foi perseguido intencionalmente. Pareceu-lhes que o conceito não tinha base real e histórica. Além do mais, havia muito pouca investigação publicada há apenas 5 anos e a maioria dos estudos vinha da União Europeia, que usava o termo desregulação emocional (DE), e não DSR.
Estes obstáculos ao reconhecimento da DRS/DE como uma característica importante e definidora do TDAH em adultos e ao uso de medicamentos para oferecer algum alívio das perturbações e da dor desta característica do TDAH estão a ser rapidamente abordados.
A redefinição do TDAH em adultos na UE - acrescentando a autorregulação emocional como parte fundamental dos critérios para o diagnóstico de TDAH - assegurou ainda mais que o DSR /DE é realmente uma condição que não pode mais ser ignorada.
Ainda assim, existem pelo menos três razões pelas quais a desregulação emocional ou DSR nunca podem ser incluídas nos critérios diagnósticos para TDAH, não importa quão prevalente seja:
DSR/DE nem sempre estão presentes. Ele vem em episódios desencadeados.
Pessoas com DSR/DE geralmente têm vergonha de suas reações exageradas e as escondem para que não fiquem ainda mais envergonhadas e sejam consideradas mentalmente ou emocionalmente instáveis.
Mesmo quando a DSR/DE está presente, não pode ser medida e, portanto, não pode ser publicada em pesquisas.
Como consequência, a desregulação emocional foi conscientemente excluída dos critérios diagnósticos do TDAH e efetivamente esquecida por muitos anos. Na última década, os pesquisadores desenvolveram várias novas maneiras de observar o TDAH ao longo do ciclo de vida. No final de 2019, esta reavaliação dos aspectos fundamentais do TDAH levou a União Europeia a publicar a sua atualização de 10 anos das Diretrizes de Consenso sobre TDAH em Adultos, que redefiniu o TDAH em adolescentes e adultos para incluir a dificuldade de regulação emocional como um de apenas seis características fundamentais na síndrome de TDAH:
Desatenção e hiperfoco
Impulsividade
Hiperatividade
Desregulação emocional
Mente divagando excessivamente
Autorregulação comportamental (que eles equipararam a déficits de funções executivas)
Embora a UE tenha escolhido o termo mais inclusivo de desregulação emocional (DE) em vez de DSR, os conceitos são fundamentalmente os mesmos. A desregulação emocional é descrita como: O tipo de desregulação emocional observado no TDAH tem sido caracterizado como deficiência de autorregulação de sintomas emocionais, como irritabilidade, frustração e raiva, e baixa tolerância à frustração, explosões de temperamento, impulsividade emocional e instabilidade de humor.
A desregulação emocional no TDAH é diferente de sintomas episódicos, como irritabilidade sustentada acentuada, ocorrendo no contexto de estados de humor alterados, como um episódio de extrema tristeza ou mania. No TDAH, os sintomas emocionais tendem a refletir mudanças exageradas de curta duração, muitas vezes em resposta a eventos diários, com retorno rápido aos valores iniciais em poucas horas.
A disforia sensível à rejeição é um novo conceito?
A disforia sensível à rejeição e a desregulação emocional são conceitos antigos associados ao TDAH que estão ganhando nova exposição em pesquisas e ambientes clínicos. Dr. Paul Wender, que passou quatro décadas conduzindo estudos pioneiros sobre TDAH começando na década de 1960, foi o primeiro a reconhecer a desregulação emocional como um componente persistente, prevalente e altamente prejudicial do que hoje chamamos de TDAH.
A contribuição mais recente para este novo pensamento sobre o componente de regulação do humor do TDAH vem do Dr. Fred Reimherr, um dos fundadores do TDAH, que estabeleceu os atuais critérios infantis para o TDAH junto com Wender há mais de 50 anos (o critério original para o que hoje chamamos de TDAH foram originalmente chamados de Critérios de Wender-Reimherr). A sua recente replicação do seu estudo sobre a validade de cada critério diagnóstico levou-o agora a conceitualizar o TDAH como sendo dividido em apenas dois subtipos: o bem conhecido tipo desatento e um tipo de desregulação emocional.
Esta é uma grande mudança de pensamento. Uma característica do TDAH que foi ignorada durante 50 anos está rapidamente a tornar-se uma das características definidoras da síndrome tanto na União Europeia como na América do Norte.
Em 2019, Faraone publicou “Desregulação emocional no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade – implicações para o reconhecimento clínico e intervenções” no Journal of Child Psychology and Psychiatry. Afirma que existe um “racional teórico sólido” para a impulsividade emocional e a autorregulação emocional deficiente. “como sintomas principais do TDAH.”
Como é tratada a disforia sensível à rejeição?
A Terapia Cognitivo- comportamental (TCC) auxilia nas competências de autorregulação e sociais e podem minimizar os prejuízos. Mas deve ser conduzida por profissional habilitado e que reconheça a condição para evitar conflitos e piora da angústia.
Embora os medicamentos alfa-agonistas, guanfacina e clonidina, tenham sido aprovados pela FDA para o tratamento do TDAH há décadas, eles não foram diretamente associados aos termos de sensibilidade à rejeição e desregulação emocional por todas as razões mencionadas acima.
No entanto, os sintomas da DSR/DE podem ser significativamente aliviados com clonidina e guanfacina em cerca de 60% dos adolescentes e adultos. Esta observação indica fortemente que a RSD é neurológica e não algo que se deve à falta de competências. As habilidades não vêm em forma de pílula.
Atualmente não existe nenhuma pesquisa formal sobre o uso de medicamentos alfa-agonistas para tratar sintomas de DSR ou DE em pacientes com TDAH.
Fontes:
Faraone SV, Rostain AL, Blader J, Busch B, Childress AC, Connor DF, Newcorn JH. Practitioner Review: Emotional dysregulation in attention-deficit/hyperactivity disorder - implications for clinical recognition and intervention. J Child Psychol Psychiatry. 2019 Feb;60(2):133-150. doi: 10.1111/jcpp.12899. Epub 2018 Apr 6. PMID: 29624671.
Babinski DE, Kujawa A, Kessel EM, Arfer KB, Klein DN. Sensitivity to Peer Feedback in Young Adolescents with Symptoms of ADHD: Examination of Neurophysiological and Self-Report Measures. J Abnorm Child Psychol. 2019 Apr;47(4):605-617. doi: 10.1007/s10802-018-0470-2. PMID: 30155685; PMCID: PMC6395560.